Η ρομποτική χειρουργική στην ορθοπαιδική σήμερα

Η αρθροπλαστική γόνατος αποτελεί επι δεκαετίες τον χρυσό κανόνα (golden standard) στην αντιμετώπιση του τελικού σταδίου οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Η αντικατάσταση της άρθρωσης του γόνατος με μεταλλικές προθέσεις (αρθροπλαστική γόνατος), παρόλο που αποτελεί μια εξαιρετικά επιτυχημένη επέμβαση (στο 93-95% των ασθενών), εμφανίζει μεγαλύτερο ποσοστό ουσιωδών λειτουργικών διαταραχών και άρα ποσοστό επανεπεμβάσεων (αναθεωρήσεις) σε σύγκριση με την αρθροπλαστική του ισχίου (επιτ. στο 98%). Το γεγονός αυτό συχνά αποδίδεται στην πλειάδα των διεγχειρητικών παραμέτρων που θα πρέπει να υπολογισθούν, εκτιμηθούν και στη συνέχεια διευθετηθούν απο τον χειρουργό, κατά συνέπεια καθορίζονται από τον ανθρώπινο παράγοντα.

Ο ρόλος της ρομποτικής χειρουργικής

Η ρομποτική – η χρήση μηχανικών συστημάτων για την πραγματοποίηση μιας εργασίας μιμούμενα την ανθρώπινη συμπεριφορά – αποτελεί κλάδο της μηχανικής που βρήκε μεγάλο πεδίο εφαρμογής σε πολλούς τομείς της ανθρώπινης δραστηριότητας. Ήταν επόμενο και αναπόφευκτο να βρεί εφαρμογές και στην ιατρική με πολλές ειδικότητες να την έχουν ενσωματώσει στην πρακτική τους σε μεγάλο βαθμό με εξαιρετικά αποτελέσματα. Στην Ορθοπαιδική εμφανίστηκε στις αρχές του 2000, με ειδικότερη εφαρμογή στην αρθροπλαστική του γόνατος, ερχόμενη να αντικαταστήσει τον ανθρώπινο παράγοντα στη διευθέτηση παραμέτρων διεγχειρητικά. Παράμετροι όπως η ευθυγράμμιση του άκρου ποδός καθώς και των προθέσεων μηρού και κνήμης, η ισορροπία των μαλακών μορίων της άρθρωσης, η διατήρηση του ύψους της αρθρικής επιφάνειας, το μέγεθος των προθέσεων και η στερέωσή τους στο οστό, μπορούν πλέον να καθορίζονται με υπολογιστικά συστήματα (computed-assisted surgery), ώστε να εξασφαλίζεται η σωστή κινηματική και λειτουργικότητα της άρθρωσης του γόνατος.

Είδη ρομποτικής αρθροπλαστικής γόνατος

Τα συστήματα που αναπτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια στο πλαίσιο της εφαρμογής ρομποτικών συστημάτων στην υποβοήθηση της διενέργειας μιας ολικής ή μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής γόνατος μπορούν να διαχωρισθούν σε τρείς κατηγορίες: των ενεργών (active), των ημι-ενεργών (semi-active) και των παθητικών (passive) συστημάτων.

Τα ενεργά ρομποτικά συστήματα πραγματοποιούν την επέμβαση χωρίς την παρέμβαση του χειρουργού (παρά μόνο για λόγους ασφαλείας), βασιζόμενα σε προεγχειρητική απεικόνιση και λογισμική επεξεργασία. Είναι εξαιρετικά υψηλού κόστους, δεν έχουν έρθει στην Ελλάδα και ο λόγος είναι ότι τα κλινικά αποτελέσματα δεν ήταν τέτοια που να δικαιολογούν τη χρήση τους, με αποτέλεσμα να πέσουν σε δυσμένεια στην ορθοπαιδική κοινότητα. Εν χρήση υπάρχει ένα μόνο σύστημα (ORTHODOC).

Τα ημι-ενεργά ή απτικά ή συνεργικά συστήματα συνδυάζουν τις δεξιότητες του χειρουργού με τις δυνατότητες του ρομπότ, δίνοντας τον έλεγχο της επέμβασης στο χειρουργό. Ο χειρισμός του ρομποτικού βραχίονα (robotic arm) γίνεται από τον χειρουργό, με το λογισμικό να απαγορεύει κινήσεις και ενέργειες εκτός του προκαθορισμένου φακέλλου λειτουργίας του. Εν χρήση υπάρχουν σήμερα 2 συστήματα (RIO – NAVIO PFS), που δεν υπάρχουν στην Ελλάδα και που ελλείπονται προς το παρόν κλινικών δεδομένων και αποτελεσμάτων (βιβλιογραφία), που να στηρίζει την ανωτερότητά τους έναντι του ανθρώπου. Μειονέκτημά τους η μεγάλη περίοδος εκπαίδευσης του χειριστή χειρουργού (μεγάλη καμπύλη μάθησης της μεθόδου).  

Τα παθητικά συστήματα ή συστήματα πλοήγησης (navigation systems), έχουν τύχει της μεγαλύτερης αποδοχής και ευρύτητας χρήσης και το κύριο πλεονέκτημά τους είναι ο έλεγχος κατά απόλυτο τρόπο της επέμβασης απο το χειρουργό και η «συμβουλευτική» χρήση των δεδομένων που παρέχονται απο το σύστημα σ’ αυτόν, έτσι ώστε αν κατ’ εκτίμησιν του χειρουργού κάτι δεν πηγαίνει καλά να μπορεί να μετατρέψει την επέμβαση σε μια τυπική αρθροπλαστική αποφεύγοντας αποτυχίες απο προβληματική λειτουργία του συστήματος (κάτι βέβαια εξαιρετικά σπάνιο). Οι περισσότερες εταιρείες κατασκευής ορθοπαιδικών προθέσεων έχουν προχωρήσει στην ανάπτυξη και εξέλιξη NAVI SYSTEMS που να είναι συμβατά με τις εργαλειοσειρές τους και τις προθέσεις τους, επιτρέποντας έτσι στο χειρουργό να μπορεί να επιλέξει από μια μεγάλη γκάμα υλικών και συστημάτων.

Τα πλεονεκτήματα απο τη χρήση των ρομποτικών συστημάτων στην αρθροπλαστική του γόνατος

Τα προφανή πλεονεκτήματα της χρήσης των ρομποτικών συστημάτων στην αρθροπλαστική γόνατος όπως προανέφερα αφορούν την σωστή έως χιλιοστά τοποθέτηση των προθέσεων με το ιδανικό μέγεθος και στερέωση, την ελάχιστη δυνατή εκτομή υγιούς οστού, την εξισορρόπηση των μαλακών ιστών (soft tissue balancing) γύρω απο την άρθρωση, τη διατήρηση του ύψους της άρθρωσης και τη σωστή ευθυγράμμιση του σκέλους, εξασφαλίζουν σωστή κινηματική στο γόνατο, ελαχιστοποίηση της φθοράς των υλικών και της πιθανότητας χαλάρωσης αυτών, οδηγώντας στο επιθυμητό αποτέλεσμα που για την αρθροπλαστική του γόνατος είναι η εξαφάνιση του πόνου, το μεγάλο εύρος κίνησης και η επανάκτηση της επιθυμητής ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Πέραν αυτών όμως υπάρχουν και άλλα πλεονεκτήματα που αποδεικνύονται από την πρόσφατη βιβλιογραφία και που είναι εξίσου σημαντικά. Αυτά περιλαμβάνουν τη μείωση της απώλειας αίματος απ’ το χειρουργείο καθώς αποφεύγεται η χρήση ενδομυελικών εργαλείων και η επίσπευση του χειρουργικού χρόνου καθώς παραλείπονται χειρουργικά στάδια, κάτι που εξασφαλίζει η χρήση του συστήματος. Έτσι καταγράφηκε βιβλιογραφικά η ελάττωση της ανάγκης μεταγγίσεων και η πιθανότητα λοίμωξης από πολύωρα χειρουργεία. Αν δε ο χειρουργός έχει και δεξιότητες χρήσης MIS (ελάχιστης επεμβατικότητας) μεθόδων, η μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, η ταχύτερη κινητοποίηση και η μικρότερη νοσηλεία επιπροστίθενται.

Η προσωπική μου εμπειρία με τα συστήματα παθητικής ρομποτικής αρθροπλαστικής γόνατος

Έχοντας την ευκαιρία να εκπαιδευθώ σε ένα από τα μεγαλύτερα ορθοπαιδικά κέντρα της Ευρώπης στην Οξφόρδη της Μ. Βρετανίας και εργαζόμενος σε ένα νοσοκομείο αιχμής στην Αθήνα, είχα την τύχη να έρθω πολύ νωρίς σε επαφή με τις νέες αυτές μεθόδους παθητικής ρομποτικής. Συντασσόμενος με το πλείστο της ορθοπαιδικής κοινότητας ήμουν επιφυλακτικός σε μεθόδους που «βγάζουν» την κρίση του χειρουργού εκτός πλαισίου και βασίζονται σε αυτοματοποίηση και αποδοχή στοιχείων που βγαίνουν από ένα κομπιούτερ. Για τον χειρουργό η ευθύνη απέναντι στον ασθενή είναι η πρώτιστη και απόλυτη προτεραιότητα. Στη Μ. Βρετανία έμαθα να μην ενθουσιάζομαι με το πρωτοπόρο και νέο αν δεν συνοδεύεται από τεκμηριωμένα στοιχεία ανωτερότητας προς το υπάρχον. Και τα πρώτα συστήματα παθητικής ρομποτικής που δοκίμασα, δεν μπορώ να πω ότι με έπεισαν για την ανωτερότητά τους έναντι της συνήθους πρακτικής μου. Τα ογκώδη και περίπλοκα μηχανήματα, η εργώδης και χρονοβόρα τοποθέτηση και διαδικασία, η δημιουργία επιπλέον τραύματος και μερικές φορές η ασυμφωνία αυτού που το μηχάνημα υποδείκνυε να γίνει σε σχέση με αυτό που είχα σχεδιάσει, μαζί με την έλλειψη τεκμηριωμένης υπεροχής αλλά και η παρακολούθηση των δικών μου περιστατικών, με έκαναν επιφυλακτικό στη χρησιμοποίησή τους. Τα τελευταία έτη όμως εμφανίστηκε ένα νέο σύστημα που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής με την εξατομικευμένη τοποθέτηση προθέσεων. Είναι ένα σύστημα που εξασφαλίζει ταχεία, με ακρίβεια και χωρίς μεγάλη απώλεια αίματος και επιπλέον τραύμα τοποθέτηση προθέσεων, που ταιριάζουν ΄΄γάντι΄΄ στον ασθενή χωρίς το έξοδο της προεγχειρητικής μαγνητικής και το χρόνο αναμονής για τα εξατομικευμένα υλικά. Το σύστημα αυτό, με το προηγμένο λογισμικό του μειώνει σημαντικά το χειρουργικό χρόνο, δεν απαιτεί ογκώδη εξοπλισμό, εμφανίζοντας σαφέστατα πλεονεκτήματα έναντι των παλαιοτέρων συστημάτων. Για τους λόγους αυτούς ενσωματώθηκε στην πρακτική μου τα τελευταία έτη και είμαι απόλυτα ικανοποιημένος με τα έως τώρα αποτελέσματα.

Το μέλλον

Οι περισσότεροι ορθοπαιδικοί χειρουργοί αναμένουμε εξελίξεις στον τομέα της ρομποτικής χειρουργικής κυρίως στο κομμάτι της απτικής ή ημι-ενεργού ρομποτικής καθώς η παθητική ρομποτική έχει τελειοποιηθεί σημαντικά. Η απλοποίηση των συστημάτων απτικής ρομποτικής μέσα από την εξέλιξη και η μείωση του κόστους τους μέσω ανταγωνισμού, θεωρώ οτι αποτελούν το μεγάλο στοίχημα του μέλλοντος στην ρομποτική χειρουργική του γόνατος. Ήδη σε ειδικότητες όπως η Ουρολογία, η Θωρακοχειρ/κή, η Γυναικολογία και η Γεν. Χειρ/κή έχουν αναπτυχθεί ρομποτικά συστήματα (robotic arms) όπως το Da Vinci  που ο χειρουργός απο πρωταγωνιστής έχει μετεξελλιχθεί σε χειριστή μπροστά σε μια κονσόλα σε απόσταση μέτρων απ’ τον ασθενή του ή σε διπλανό δωμάτιο. Καθώς η ακρίβεια και η επαναληψιμότητα είναι τα κύρια χαρακτηριστικά μιας επιτυχημένης επέμβασης είναι παραπάνω απο βέβαιο ότι η ρομποτική θα μπεί περισσότερο στη ζωή μας στο μέλλον. Αυτό που αναμένεται με ενδιαφέρον είναι η τεκμηρίωση της υπεροχής της, σε συνάρτηση πάντα με το υψηλό κόστος της που περιορίζει την ευρεία εξάπλωσή της.  

Γεωργούλης Στυλιανός, ορθοπαιδικός χειρούργος – τραυματιολόγος 

Ειδήσεις σήμερα

Μπείτε στην ομάδα μας στο Viber και δείτε όλες τις ειδήσεις από τη Χίο και το Βόρειο Αιγαίο. Ακολουθήστε μας στο Google News. Σχολιάστε στην σελίδα μας στο Facebook.

Ο Πολίτης είσαι εσύ. Γίνε συνδρομητής της εβδομαδιαίας έντυπης έκδοσης.