Ένα πολύ συχνό εύρημα σε αρκετούς ασθενείς είναι η τυχαία ανεύρεση λίθων ("πετρών") ή ιζήματος ("λάσπης") στη χοληδόχο κύστη σε κάποιο υπερηχογράφημα που κάνουν για άλλο λόγο. Σε αρκετούς από αυτούς τους ασθενείς όταν με επισκέπτονται έχει γίνει ήδη η σύσταση να προχωρήσουν άμεσα σε χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή) για αποφυγή επιπλοκών. Ο πιο συχνός "μύθος" που κυριαρχεί είναι ότι αν δεν χειρουργηθούν κινδυνεύουν να πάθουν παγκρεατίτιδα.
Στο παρόν άρθρο θα προσπαθήσω να εξηγήσω με απλό τρόπο πότε όντως χρειάζεται κανείς να προχωρήσει σε χειρουργείο για πέτρες στη χολή.
Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που βρίσκουν τυχαία πέτρες στη χολή τους σε ένα υπερηχογράφημα χωρίς να είχαν ποτέ συμπτώματα, η σύσταση να χειρουργηθούν για αυτό είναι λανθασμένη. Αυτό δεν είναι μια προσωπική μου άποψη, αλλά η καθιερωμένη προσέγγιση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς εδώ και αρκετά χρόνια, η οποία είναι σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες διεθνών ιατρικών επιστημονικών εταιρειών που βασίζονται σε πολυάριθμες μελέτες χιλιάδων ασθενών με χολολιθίαση.
Ας δούμε πιο αναλυτικά λοιπόν για πoιο λόγο δε χρειάζεται να χειρουργηθεί κανείς όταν δεν έχει συμπτώματα και πότε όντως ένα χειρουργείο είναι ενδεδειγμένο.
Από τους ανθρώπους που έχουν χολολιθίαση το 80% (8 στους 10) δεν έχουν συμπτώματα. Όταν λέμε συμπτώματα εννοούμε πόνο στο στομάχι ή στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς που πολλές φορές αντανακλά και στην πλάτη, συχνά μισή με μια ώρα μετά από λιπαρό γεύμα, και που κρατάει για πάνω από μισή ώρα (όχι "σουβλιές").Ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία ή όχι.
Οι άνθρωποι που δεν έχουν συμπτώματα από τις πέτρες έχουν μια πιθανότητα 1-4% ανά έτος να αναπτύξουν συμπτώματα (πόνο), ποσοστό εξαιρετικά μικρό. Και το ποσοστό αυτό αφορά την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως ο πόνος μεταγευματικά κι όχι την εμφάνιση επιπλοκών, όπως είναι η χολοκυστίτιδα (φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη), η χοληδοχολιθίαση (πέτρες στο χοληδόχο πόρο-το "σωληνάκι" που μεταφέρει τη χολή στο έντερο) ή την περιβόητη παγκρεατίτιδα (φλεγμονή στο πάγκρεας) που φοβούνται πολλοί. Η πιθανότητα εμφάνισης τέτοιων επιπλοκών σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι πολύ πολύ μικρότερη κι ανέρχεται σε 0,1-0,3% ανά έτος. Για να το κάνω πιο κατανοητό, από τους ανθρώπους που βρίσκουν τυχαία πέτρες στη χολή τους χωρίς να τους έχουν ενοχλήσει ποτέ, μόνο 1 με 3 στους 1000 κάθε χρόνο θα πάθει κάποια επιπλοκή από τις παραπάνω.
Γιατί παρόλα αυτά να μην προτείνουμε και σε αυτούς τους ανθρώπους να χειρουργηθούν έστω προληπτικά; Ο λόγος είναι ότι ακόμα και το ασφαλές χειρουργείο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, που θεωρείται (και σωστά) ένα χειρουργείο "ρουτίνας" το οποίο γίνεται πολύ συχνά, έχει κάποια ελάχιστα ποσοστά επιπλοκών ακόμα και στα πιο "ασφαλή " χειρουργικά χέρια. Αυτά τα πολύ μικρά ποσοστά επιπλοκών είναι λίγο μεγαλύτερα από την πιθανότητα ένας ασυμπτωματικός ασθενής να εμφανίσει χολοκυστίτιδα ή παγκρεατίτιδα από τη χολολιθίασή του. Επομένως δεν έχει λογική να εκτεθεί κάποιος σε ένα προγραμματισμένο κίνδυνο (έστω και πολύ μικρό) για να αποφύγει κάποιον ακόμα μικρότερο πιθανό κίνδυνο στο μέλλον. Αυτό είναι βασική αρχή της Ιατρικής του Ιπποκράτη και φυσικά της χειρουργικής, που προτάσσει το "ωφελέειν ή μη βλάπτειν", δηλαδή όταν παρεμβαίνει ο ιατρός πρέπει το όφελος στον ασθενή να είναι ο σκοπός και σε κάθε περίπτωση να είναι μεγαλύτερο από την πιθανή βλάβη.
Τα πράγματα είναι διαφορετικά στην περίπτωση που κάποιος έχει συμπτώματα που οφείλονται στις πέτρες στη χολή (το 20% των ασθενών με χολολιθίαση). Εκεί η πιθανότητα να εμφανίσει κάποια επιπλοκή όπως χολοκυστίτιδα ή παγκρεατίτδα αυξάνεται ελαφρά. Παρότι εξακολουθεί η πιθανότητα αυτή να είναι μικρή (μόνο 10% των ασθενών θα εμφανίσει χολοκυστίτιδα, ενώ η συχνότητα για επιπλοκές είναι 0,5-3% ανά έτος), πλέον υπερβαίνει τους μικρούς κινδύνους του χειρουργείου. Σε αυτούς τους ασθενείς έχει νόημα να προτείνουμε χειρουργείο.
Το χειρουργείο της χολοκυστεκτομής γίνεται εδώ και πάνω από 30 χρόνια λαπαροσκοπικά, είναι εξαιρετικά ασφαλές, περιλαμβάνει είτε εξιτήριο το ίδιο απόγευμα είτε την επόμενη μέρα και δεν έχει καμία σοβαρή επίπτωση στη μετέπειτα ζωή του ασθενούς.
Θα προσέξατε μέχρι τώρα ότι έχω αναφερθεί μόνο στα συμπτώματα ως κριτήριο για το αν πρέπει να χειρουργηθεί κανείς ή όχι, και δεν έχω αναφέρει καθόλου το μέγεθος των λίθων (εάν είναι μικρές ή μεγάλες). Υπάρχει ο εξίσου διαδεδομένος "μύθος", ότι οι μικρές πέτρες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα κι επομένως ανεξάρτητα αν υπάρχουν συμπτώματα, πρέπει κανείς να χειρουργηθεί. Ούτε αυτό ισχύει. Δυστυχώς αντικατοπτρίζει ένα "δόγμα" που υπήρχε για αρκετά χρόνια στην ιατρική κοινότητα κι έχει εγκαταλειφθεί εδώ και πολλά χρόνια μετά από μεγάλες μελέτες παρατήρησης πολλών ασθενών με χολολιθίαση. Καμία διεθνής χειρουργική επιστημονική εταιρεία δεν προτείνει χολοκυστεκτομή απλά και μόνο επειδή οι πέτρες είναι μικρές σε μέγεθος.
Αντίθετα παίζει ρόλο στην απόφασή μας να συστήσουμε χολοκυστεκτομή το αν υπάρχει κάποια μεγάλη πέτρα στη χολή, έστω κι ασυμπτωματική, που να είναι ή να πλησιάζει τα 3 εκατοστά. Τότε πιθανότατα θα προτείνουμε προφυλακτική χολοκυστεκτομή, όχι επειδή ο ασθενής έχει πιθανότητα για χολοκυστίτιδα ή παγκρεατίτιδα, αλλά γιατί σε κάποιες μελέτες φαίνεται να υπάρχει μια ελάχιστη συσχέτιση της πέτρας με μέγεθος ίσο ή πάνω από 3 εκατοστά με πιθανότητα εμφάνισης στο μέλλον κακοήθειας στη χοληδόχο κύστη. Επομένως είναι συνετό να βγει προφυλακτικά η χολή. Να σημειώσω εδώ ότι ακόμα κι αυτό δεν το προτείνουν όλες οι ιατρικές εταιρείες (η Ιαπωνική κι η Γερμανική εταιρεία το συστήνουν ενώ οι Βρετανική κι η Ευρωπαϊκή όχι-αν και έχουν παλιότερες οδηγίες). Προσωπικά το προτείνω πάντα.
Με το παρόν άρθρο προσπαθώ να επισημάνω κάποιες λανθασμένες αλλά διαδεδομένες συστάσεις/απόψεις προς ανθρώπους με πέτρες στη χολή. Συστάσεις με τις οποίες έρχομαι αντιμέτωπος συχνά από ασθενείς που θα έρθουν για συμβουλή στο ιατρείο. Είναι σημαντικό ο ασθενής να κατανοήσει τη λογική με την οποία του προτείνουμε την α ή β λύση και ειδικά στην εποχή της ιατρικής που βασίζεται σε επιστημονικά δεδομένα κι όχι στην προσωπική "αυθεντία", το σε ποια επιστημονικά δεδομένα βασίζουμε ως ιατροί την κάθε σύστασή μας. Έτσι ακόμα κι ασθενείς που αρχικά έρχονται αγχωμένοι ότι πρέπει άμεσα να βγάλουν τη χολή τους μπορούν να φύγουν καθησυχασμένοι σχετικά με τους κινδύνους που διατρέχουν και το γιατί θα πρέπει ή δεν θα πρέπει να χειρουργηθούν.
Είναι σημαντικό να επισημάνω ότι ένα άρθρο δε μπορεί να υποκαταστήσει την επίσκεψη στον χειρουργό, ούτε να συμπεριλάβει τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Το αν έχει κανείς συμπτώματα ή όχι που μπορούν να αποδοθούν στις πέτρες στη χολή θα πρέπει να αξιολογηθεί από κάποιον ιατρό. Το ίδιο ισχύει και για το ιστορικό του κάθε ασθενούς, όπως π.χ αν έχει σακχαρώδη διαβήτη, το σε πόσο απομονωμένο μέρος ζει, η ηλικία του, το τι συνοδά νοσήματα έχει, ακόμα κι η δουλειά του (π.χ αν είναι ναυτικός σε μακροχρόνια μπάρκα).
Επίσης δεν αναφέρθηκα καθόλου στους πολύποδες στη χοληδόχο κύστη που είναι ένα ξεχωριστό κεφάλαιο από μόνοι τους και πιθανόν να τους αγγίξουμε σε ένα επόμενο άρθρο.
Συνοπτικά πάντως το μήνυμα είναι απλό: Στις περισσότερες περιπτώσεις που μας βρίσκουν πέτρες στη χολή τυχαία, χωρίς να έχουμε συμπτώματα ΔΕ χρειάζεται να βγάλουμε τη χολή μας, ακόμα κι όταν οι πέτρες είναι μικρές ή βρίσκεται απλά ίζημα ("λάσπη").
Ζαμπίτης Νικόλαος
MD, ChM, MSc (col.), FASCRS
Χειρουργός Επιμελητής Α", Τζάνειο νοσοκομείο Πειραιά
Συνεργάτης χειρουργός "ΡΕΑ" Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική, Π.Φάληρο
Τηλ. Επικοινωνίας : 6977292138
Ακολουθήστε μας στο Google News. Μπείτε στην Viber ομάδα μας και δείτε όλες τις ειδήσεις από τη Χίο και το Βόρειο Αιγαίο.
facebook
youtube
instagram
X
