Είναι πολύ συχνό το φαινόμενο να συναντάμε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη σε μικρή δόση (για παράδειγμα, ένα χάπι Salospir των 100mg ημερησίως) και για χρόνια, χωρίς να έχουν τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο ή περιφερική αρτηριακή νόσο, δηλαδή όχι για δευτερογενή αλλά για πρωτογενή πρόληψη. Συναντάμε δηλαδή λήψη φαρμάκου χωρίς καν να έχει προηγηθεί οποιαδήποτε διάγνωση! Πόσο σωστή όμως είναι αυτή η τακτική; Και πώς μπορούμε να αναγνωρίσουμε εκείνους τους ασθενείς που πράγματι θα επωφεληθούν από τη μακροχρόνια λήψη της ασπιρίνης;
Πρόσφατες μεγάλες διεθνείς μελέτες σχετικές με την πρωτογενή πρόληψη (όπως η ASPREE, η ARRIVE και η ASCEND) προκάλεσαν ανησυχία σχετικά με την αυξημένη πιθανότητα αιμορραγικών επιπλοκών εξαιτίας μακροχρόνιας λήψης ασπιρίνης (1-3). Επιπλέον, έδειξαν ότι η λήψη ασπιρίνης έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα στη μείωση των εμφραγμάτων και των εγκεφαλικών σε άτομα χωρίς γνωστή στεφανιαία ή περιφερική αρτηριακή νόσο.
Συνεπεία της δημοσίευσης αυτών των κλινικών μελετών, οι κατευθυντήριες οδηγίες των διεθνών καρδιολογικών εταιρειών είναι πλέον ιδιαίτερα επιφυλακτικές ως προς τη σύσταση για λήψη ασπιρίνης για λόγους πρωτογενούς πρόληψης. Ειδικότερα, οι αμερικανικές οδηγίες που δημοσιεύτηκαν το 2019 συστήνουν το εξής: «Η λήψη ασπιρίνης για πρωτογενή πρόληψη θα μπορούσε να προταθεί σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού ρίσκου και χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου». (4) Παρόλα αυτά, δεν καθίσταται σαφές πώς μπορούν να αναγνωριστούν αυτά τα άτομα υψηλού ισχαιμικού ρίσκου.
Οι παλαιότερες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για την πρωτογενή πρόληψη (2016) αποθαρρύνουν από τη χορήγηση ασπιρίνης αν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή νόσος.(5)
Ένα χρήσιμο εργαλείο στην επιλογή εκείνων των ασθενών που θα επωφεληθούν από τη λήψη ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη έχει αναδειχθεί, μέσα από τελευταίες μελέτες, το σκορ ασβεστίου (calcium score ή Agatston score). Πρόκειται για μία μέτρηση του φορτίου ασβεστίου των στεφανιαίων αγγείων (των αγγείων που τροφοδοτούν την καρδιά), που επιτυγχάνεται με τη βοήθεια μίας απλής αξονικής χωρίς τη λήψη σκιαγραφικού υγρού. Ο δείκτης αυτός δείχνει με άμεσο τρόπο πόσο εκτεταμένη είναι η ασβέστωση των στεφανιαίων αγγείων.
Η πιο πρόσφατη από αυτές τις μελέτες βασίστηκε στην ανάλυση στοιχείων από τη μελέτη MESA (Multiethnic Study in Atherosclerosis).(2) Συμπεριέλαβε 3.540 συμμετέχοντες της MESA (<70 ετών, χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου, που δεν ελάμβαναν ασπιρίνη) και τους κατέταξε με βάση:
Α) αφενός, τον εκτιμώμενο δεκαετή κίνδυνο καρδιαγγειακού συμβάματος, δηλαδή εμφράγματος ή εγκεφαλικού (Pooled Cohort Equation) σε χαμηλού (<5%), μέσου (5-20%) και υψηλού κινδύνου (>20%). Ο δείκτης αυτός υπολογίζεται με βάση ειδικούς αλγορίθμους (διαθέσιμοι ευρέως στο διαδίκτυο) σύμφωνα με τους παράγοντες κινδύνου που έχει κάθε άτομο και
Β) αφετέρου, το σκορ ασβεστίου κατά την εισαγωγή τους στη μελέτη σε: 0, 1-99, ≥100 και ≥400.
Από τα αποτελέσματα της μελέτης φάνηκε ότι, υπολογίζοντας μόνο τον δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο (>20%, δηλαδή υψηλού κινδύνου, όπως αναφέρουν και οι Αμερικάνικες κατευθυντήριες οδηγίες του 2019) δεν μπορούν να αναγνωριστούν οι ασθενείς που θα έχουν όφελος από την προσθήκη ασπιρίνης χαμηλής δόσης στην αγωγή τους. Αντίθετα, η παρουσία σκορ ασβεστίου >100 και >400 αναγνώριζε εκείνους τους ασθενείς που μπορούν να έχουν δυνητικά το μεγαλύτερο όφελος. Ειδικότερα, σε αυτές τις ομάδες θα έπρεπε να θεραπευθούν 140 ασθενείς με ασπιρίνη για να προληφθεί ένα έμφραγμα ή ένα εγκεφαλικό. Παράλληλα, 518 ασθενείς θα έπρεπε να λάβουν ασπιρίνη για να προκληθεί μία αιμορραγία.
Το αντίθετο συμβαίνει με τις χαμηλές τιμές σκορ ασβεστίου. Σε σκορ ασβεστίου 0, θα έπρεπε να πάρουν ασπιρίνη 1190 άτομα για να προληφθεί ένα έμφραγμα ή ένα εγκεφαλικό και μόνο 567 για να προκληθεί μία αιμορραγία.
Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξε και άλλη πρόσφατη μελέτη.(6) Αντίστοιχα, συμπεριέλαβε 2.191 συμμετέχοντες από τη Dallas Heart Study και διερεύνησε το δυνητικό όφελος της ασπιρίνης με βάση τον δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο (<5%, 5-20% και >20%, Pooled Cohort Equation), το σκορ ασβεστίου κατά την έναρξη της μελέτης και τον αιμορραγικό κίνδυνο. Ενδιαφέρον είναι ότι οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, 12.2 έτη. Φάνηκε ότι τόσο τα καρδιαγγειακά συμβάματα (εγκεφαλικό ή έμφραγμα) όσο και οι αιμορραγίες αυξάνονταν όσο αυξανόταν το σκορ ασβεστίου. Το δυνητικό όφελος της ασπιρίνης και σε αυτή τη μελέτη γινόταν εμφανές για την υποομάδα των συμμετεχόντων με αυξημένο σκορ ασβεστίου (≥100), εφόσον είχαν όμως χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο.
Το σκορ ασβεστίου έχει ήδη ενσωματωθεί στις οδηγίες δύο μεγάλων αμερικανικών ιατρικών εταιρειών για την καθοδήγηση στην έναρξη ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη: της Αμερικανικής Εταιρείας Αξονικής Καρδιάς (Society of Cardiovascular Computed Tomography-SCCT) και της Αμερικανικής Εθνικής Εταιρείας Λιπιδίων (National Lipid Association).
Ειδικότερα, η Society of Cardiovascular Computed Tomography (7) προτείνει:
Για άτομα ηλικίας 40-75 ετών με καρδιαγγειακό κίνδυνο 5-20% και
- Calciumscore=0: δεν συστήνεται στατίνη
- Calciumscore 1-99: συστήνεται μέτριας ισχύος στατίνη αν <75η εκατοστιαία θέση. Αν >75η εκατοστιαία θέση μέτριας προς υψηλής ισχύος στατίνη
- Calciumscore 100-299: συστήνεται μέτριας προς υψηλής ισχύος στατίνη και ασπιρίνη 81mg
- Calciumscore≥300: συστήνεται υψηλής ισχύος στατίνη και ασπιρίνη 81mg
Αντίστοιχα, η National Lipid Association (8) προτείνει:
- Σε άτομα 40-75 ετών με δεκαετή καρδιαγγειακό κίνδυνο 5-20% και σκορ ασβεστίου ≥100 έχει λογική η χορήγηση ασπιρίνης 81mg σε εκείνους που δεν έχουν αντενδείξεις λόγω αιμορραγικών επιπλοκών (ένδειξη IIA, B)
Συμπερασματικά, φαίνεται ότι το σκορ ασβεστίου (calcium score) έχει θέση στην αναγνώριση εκείνων των ασθενών που μπορούν δυνητικά να επωφεληθούν από μια μακροπρόθεσμη αγωγή με χαμηλή δόση ασπιρίνης. Παρόλα αυτά, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, απαιτείται σχετικά μεγάλος αριθμός ασθενών με υψηλά σκορ να λαμβάνει συστηματικά ασπιρίνη, προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση εμφράγματος ή εγκεφαλικού σε έναν μόνον από αυτούς. Σε κάθε περίπτωση, η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται κατόπιν διεξοδικής συζήτησης με τον ασθενή για τα δυνητικά οφέλη και τους κινδύνους.
Βιβλιογραφία
1. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1036-1046.
2. Group ASC, Bowman L, Mafham M et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018;379:1529-1539.
3. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379:1519-1528.
4. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;140:e596-e646.
5. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.
6. Ajufo E, Ayers CR, Vigen R et al. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol 2021;6:179-187.
7. Hecht H, Blaha MJ, Berman DS et al. Clinical indications for coronary artery calcium scoring in asymptomatic patients: Expert consensus statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017;11:157-168.
8. Orringer CE, Blaha MJ, Blankstein R et al. The National Lipid Association scientific statement on coronary artery calcium scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction. J Clin Lipidol 2021;15:33-60.
facebook
youtube
instagram
X
